Técnica de empilhamento de ar (air stacking)

ATENÇÃO! Este é um texto baseado em pesquisa bibliográfica e não se destina à informação de pais ou pessoas com Doenças Neuromusculares, trata-se de um relato técnico voltado para estudantes e profissionais da área da saúde.

DOENÇAS NEUROMUSCULARES (DNM) E INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA

Nas DNM, a perda progressiva da força dos músculos inspiratórios gera um distúrbio ventilatório do tipo restritivo. A insuficiência respiratória nestes pacientes é decorrente de um processo onde a fraqueza da musculatura respiratória leva a alteração na mecânica respiratória seguida de episódios de hipoventilação alveolar. Em decorrência deste processo, instala-se um quadro caracterizado por hipercapnia crônica e hipoxemia secundária à elevação da pressão parcial de dióxido de carbono no sangue arterial (PaCO2).

FUNDAMENTOS TEÓRICOS PARA O EMPILHAMENTO DE AR

Profissionais de saúde que lidam com pacientes com DNM devem ter uma visão abrangente sobre os eventos que contribuem para a instalação da insuficiência respiratória.

Ao longo do curso da doença, ocorre uma deteriorização progressiva da força muscular inspiratória a qual reduz gradativamente a capacidade dos pacientes de realizar inspirações profundas. Mesmo com o com o uso da inspirometria de incentivo, chega um momento no qual os pacientes não conseguem mais expandir os pulmões até a Capacidade Vital.

Aí você deve estar se perguntando: o que tem de tão especial na Capacidade Vital para ela merecer ser citada agora? Ora, a Capacidade Vital é o volume de ar que os nossos pulmões podem expelir, logo após uma inspiração profunda máxima. Tecnicamente falando compreende a soma de volume corrente, volume de reserva inspiratório e o expiratório (você pode relembrar os volumes e capacidades pulmonares clicando AQUI ou dando uma espiada na figura abaixo). A capacidade de expandir os pulmões até a Capacidade Vital é importantíssima para a manutenção de algumas das propriedades mecânicas da caixa torácica e dos pulmões. Assim como as demais articulações do corpo, as articulações costais também precisam exercer sua Amplitude de Movimento sob pena de desenvolverem restrições articulares. Igualmente, o parênquima pulmonar também se beneficia de movimentos amplos e frequentes para manter sua elasticidade.

TÉCNICA DE EMPILHAMENTO DE AR (AIR-STACKING)Em paciente com Doenças Neuromusculares, as inspirações profundas necessárias para manter as propriedades mecânicas do pulmão e gradil costal só podem ser alcançadas por insuflações profundas via auxílio externo (empilhamento de ar, ventilação não invasiva noturna) ou via respiração glossofaríngea.

Com estas insuflações máximas espera-se alcançar os seguintes objetivos: Maximizar a Capacidade Residual Funcional, manter ou aumentar a complascência pulmonar e prevenir ou reverter atelectasias.

A técnica de empilhamento de ar consiste na realização de acúmulos de insuflações (de 2 a 4 insuflações), através de uma máscara oronasal ou bucal conectado a um ressuscitador manual (AMBU) mantendo o volume por 6 segundos com a glote fechada e expirando posteriormente. Uma manobra consiste de três insuflações, sendo que o paciente deve realizar dez manobras, 3 vezes ao dia.

Com esta manobra, atinge-se a capacidade de insuflação máxima, (o maior volume de ar sustentado pelo paciente com a glote fechada). Este empilhamento pode ser realizado com auxílio de AMBU, de ventiladores, ou através da respiração glossofaríngea, e deve-se iniciar a técnica de empilhamanto de ar quando a Capacidade Vital se encontrar abaixo de 70% do previsto. Apesar da doença neuromuscular ter caráter progressivo, com o treino diário é possível melhorar a capacidade de insuflação máxima, resultando em uma maior efetividade da tosse após a manobra.

… E POR FALAR EM TOSSE ASSISTIDA

A tosse é um reflexo de proteção essencial que remove corpos estranhos e o excesso de secreções das vias aéreas, prevenindo doenças pulmonares como pneumonia, atelectasia e falência respiratória. A tosse normal é um processo de três etapas: (1) fase inspiratória; (2) fase de compressão; e (3) fase expulsiva. Em pacientes com doença neuromuscular, não só os músculos inspiratórios estão muito fracos para realizar uma inspiração profunda, mas também os músculos expiratórios podem não gerar força suficiente contra uma glote fechada para criar um fluxo de ar que seja funcional. Portanto, para assistir a tosse, são necessários métodos que auxiliem os músculos expiratórios a gerar altas pressões intratorácicas, tais como a compressão toracoabdominal.

Movimento abdominal paradoxal para fora pode ocorrer durante a tosse em indivíduos com fraqueza neuromuscular , e este movimento paradoxal contribui para a ineficiência da tosse. A redução deste movimento paradoxal tanto pela compressão manual do tórax inferior e abdomen quanto pelo apoio abdominal podem aumentar a eficiência da tosse. A manobra de tosse assistida manualmente é uma importante ferramenta para os fisioterapeutas que trabalham com pacientes com doenças neuromusculares. A manobra consiste na aplicação de pressão com ambas as mãos sobre o abdomen superior seguindo de um esforço inspiratório e fechamento da glote. Foi demonstrado em estudos não controlados que esta manobra foi capaz de melhorar o pico de fluxo de tosse expiratório entre 14% e 100%. Uma desvantagem da manobra de tosse assistida é que ela precisa da presença de um cuidador.

O volume pré-tosse tem grande influência na efetividade da tosse em pacientes com doença neuromuscular. Como dito anteriormente, a perda da capacidade de realizar inspirações profundas diminui as propriedades elásticas dos pulmões, aumentando o trabalho respiratório e predispondo à atelectasia. Em fases adiantadas, a Capacidade Vital do portador de doença neuromuscular é próxima do volume de fechamento das unidades alveolares.

Dá uma olhada no video abaixo que demonstra a técnica. É muito interessante ver a diferença no volume da tosse antes e depois.

A manobra de empilhamento de ar também aumentam a efetividade da tosse pois o volume de ar acumulado nos pulmões na fase inspiratória da tosse optimiza a relação comprimento tensão dos músculos expiratórios e aumenta a pressão de recuo elástico do pulmão.

Em um trabalho não controlado,pacientes com fraqueza muscular que aumentaram o volume inalado antes de tossir por meio de empilhamento de ar utilizando pressão positiva ou por respiração glossofaríngea foram capazes de aumentar o fluxo expiratório da tosse em 80%.

Em um estudo de coorte retrospectiva, pacientes com doença neuromuscular que tiveram mais de um episódio de falência respiratória, ou aqueles cujo peak flow foi menor que 270L/min, e que utilizaram um protocolo de ventilação intermitente por pressão positiva e tosse assistida mecânica e manualmente, tiveram menos internações hospitalares devido a complicações respiratórias após o protocolo do que antes da intervenção ser instituída. Achados similares foram observados em coortes de criaqnçlqas com doenças neuromusculares.

É importante ressaltar que as técnicas manuais de assistência à tosse estão sujeitas a diversos problemas, tais como incoordenação entre o paciente e o operador, vazamento de ar pela máscara, além de força e método de compressão torácica inadequados. Daí a importância dos pacientes e dos cuidadores receberem treinamento detalhado e simples, de forma que sejam aptos a realizar essas manobras independentemente de profissionais de saúde.

REFERÊNCIAS:

ATUALIZAÇÃO SOBRE A ABORDAGEM DA FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA NASDOENÇAS NEUROMUSCULARES

Nonpharmacologic Airway Clearance Therapies

Empilhamento de ar e compressão torácica aumentam o pico de fluxo da tosse em pacientes com distrofia muscular de Duchenne

PROPOSTA DO CONTEÚDO A SER ABORDADO EM UM MANUAL SOBRE OS CUIDADOS RESPIRATÓRIOS PARA PACIENTES COM ESCLEROSE LATERAL AMIOTRÓFICA E SEUS CUIDADORES

Pulmonary rehabilitation in neuromuscular disorders and spinal cord injury

A Escala ASIA

Utilizar uma avaliação padronizada é de grande importância para o acompanhamento de indivíduos incluídos em um programa de reabilitação. Tal padronização facilita não só a comunicação entre a equipe multiprofissional como também oferece um registro confiável da evolução do paciente.
Para a avaliação de pessoas que sofreram um Traumatismo Raquimedular (TRM), a escala da ASIA é sem dúvida a avaliação mais utilizada por especialistas e tem grande aceitação em nível mundial.

A ESCALA DA ASIA

A escala da ASIA foi desenvolvida em 1984 pela Associação Norte Americana de Lesão Medular (American Spinal Injury Association – ASIA) e sofreu revisões em 1992 e em 2002. No momento, a escala baseia-se na avaliação da sensibilidade e da função motora, sendo possível classificar o paciente quanto ao tipo de lesão (completa ou incompleta) e determinar o nível neurológico, além de gerar um escore baseado nos achados sensitivos e motores.
Esta escala é praticamente onipresente nas pesquisas envolvendo pacientes com TRM. A parte chata de procurar informações sobre esta escala na internet é que a maior parte das informações disponíveis são meros “ctrl c + ctrl v” do site original da ASIA. （￣～￣; ）
Acho importante ressaltar que a ASIA não deve ser interpretada como um descritor exato e infalível do quadro funcional de uma pessoa com TRM. O objetivo desta escala é servir como registro das informações essenciais que devem ser coletadas nestes pacientes.
De qualquer forma, a escala ASIA é um tema que vale estudar com um olhar um pouco mais crítico, pois esta escala possui algumas sutilezas que podem tanto ajudar quanto complicar enormemente o manejo clínico destes pacientes.
Abaixo está a folha de avaliação da ASIA

CONHECENDO A ESCALA DA ASIA
A principal característica da ASIA é a nomenclatura utilizada para classificação dos pacientes. De acordo com a ASIA é possível classificar o paciente com TRM em uma de 5 categorias, de acordo com o resultado do exame dos componentes sensitivo e motor. A classificação segue abaixo:

ASIA “A” = Lesão Completa: Sem preservação das funções motora e sensitiva no segmento sacral S4 - S5
ASIA “B” = Lesão Incompleta: Perda da função motora, porém função sensitiva preservada abaixo do nível neurológico e inclui sensibilidade do segmento sacral S4-S5
ASIA “C” = Lesão Incompleta: Função motora preservada abaixo do nível neurológico, e mais da metade dos músculos-chave abaixo do nível neurológico possuem grau de força inferior a 3 (apesar de haver contração muscular, não são capazes de vencer a gravidade)
ASIA “D” = Lesão Incompleta: Função motora preservada abaixo do nível neurológico, e mais da metade dos músculos-chave abaixo do nível neurológico possuem grau de força igual ou superior a 3 (vencem a gravidade)
ASIA “E” = Lesão Incompleta: Funções Motora e sensitiva são normais.
Isso é mais ou menos o que se encontra por aí, mas vamos analisar a nomencclatura da ASIA um pouco mais criticamente:



ENTENDENDO A ESCALA DA ASIA

ASIA “A” - Lesão Completa
Como eu disse no início da postagem, a classificação da ASIA tem como objetivo estabelecer um padrão uniforme de avaliação e comunicação entre os profissionais da saúde. A definição de ASIA “A” é a mais simples e a que todo mundo entende. Uma pessoa é classificada como ASIA “A” caso não seja evidenciada função motora e nem função sensitiva no segmento S4-S5. OU seja:
Se houver sensibilidade anal/retal, este paciente NÃO é ASIA “A”.
Se o paciente apresentar contração voluntária do esfíncter anal, esta pessoa NÃO é ASIA “A”.

ASIA “B” - Lesão incompleta
A classificação B é definida como “Perda da função motora, porém função sensitiva preservada abaixo do nível neurológico e inclui sensibilidade do segmento sacral S4-S5”
De acordo com o Dr. Wise Young, membro da equipe que criou a escala da ASIA, a classificação “ASIA B” é relativamente rara, pois exige que a pessoa possua sensibilidade anal porém perda da função motora abaixo do “nível neurológico”. Dr. Wise prossegue ressaltando que o nível neurológico é o segmento mais caudal cujas funções motora e sensitiva estão preservadas. Ele cita o seguinte exemplo para explicar porque a classificação “B” é relativamente rara: Imagine uma pessoa com uma lesão em C4 que nos primeiros dias pós lesão apresentasse o nível neurológico C4, e que conseguisse a recuperação motora e sensitiva dos níveis C5 e C6; sendo assim, o nível neurológico desta pessoa seria C6. Para ser classificado com ASIA B, este indivíduo deve ter alguma função sensorial abaixo de C6. No caso, a sensibilidade anal preenche este requisito (este indivíduo não precisa necessariamente ter função sensitiva em nenhum outro dermátomo abaixo do nível neurológico). Sendo assim, para ser classificado como “ASIA B”, você não precisa de mais nada, apenas sensibilidade anal e não ter qualquer função motora abaixo do nível neurológico (se o indivíduo tiver alguma função motora abaixo do nível neurológico ele é automaticamente classificado como “ASIA C”).
Só para esclarecer um pouco mais, vale a pena ressaltar que caso o indivíduo tenha algum grau de contração esfincteriana, esta pessoa não é uma “ASIA B”, porque a classificação B deixa claro que não deve haver função motora abaixo do nível neurológico; e a contração voluntária do esfíncter representa função motora abaixo do nível neurológico
Esta explicação foi retirada do fórum de discussão “American Spinal Injury Association (ASIA) Impairment Scale”, que pode ser acessado pelo link http://sci.rutgers.edu/forum/showthread.php?t=18205

ASIA “C” - Lesão incompleta
Uma pessoa é classificada como ASIA C se tiver sensibilidade sacral e alguma função motora abaixo do nível neurológico. Porém um detalhe importante: Menos da metade dos músculos-chave abaixo do nível neurológico devem ter força grau 3 ou superior.

ASIA “D” - Lesão incompleta
Uma pessoa é classificada como “ASIA D” se 50% ou mais dos músculos-chave testados abaixo do nível neurológico tiverem força muscular grau 3 ou superior.

ASIA “E” - Lesão incompleta
Aqui temos uma situação interessante. Ao contrário do que pode parecer, classificar uma pessoa como "ASIA E" não significa necessariamente que esta pessoa se recuperou totalmente. Lembro que a ASIA não é, e nem tem o objetivo de ser uma avaliação neurológica completa. Assim, o máximo que podemos dizer a respeito do quadro neurológico de uma pessoa classificada como "ASIA E" é que ela não apresenta déficits detectáveis pelos critérios da escala ASIA.
O exame da ASIA não avalia a presença de espasticidade, de dor neuropática, e de fraqueza sutil, as quais podem acontecer em casos de lesão medular.

Pois é pessoal, planejo escrever mais duas ou três postagens sobre a escala da ASIA. A próxima será sobre como realizar a avaliação motora segundo os critérios da ASIA.

Avaliação Motora Segundo a escala ASIA - Parte I : Membros Superiores

Na postagem anterior falei sobre a escala ASIA utilizada em pacientes com Lesão Medular. Hoje, irei abordar a avaliação do componente motor desta escala, descrevendo a testagem de força muscular do membro superior da maneira como é padronizada pela ASIA.
Ah! Antes que eu me esqueça: A avaliação dos músculos do membro inferior será o tema da próxima postagem.

Avaliação Motora da ASIA

A avaliação motora da ASIA é padronizada e baseada na testagem de 10 pares de músculos, denominados músculos-chave (5 no membro superior e 5 no membro inferior, lembrando que devem ser testados bilateralmente).
Além dos 10 pares de músculos, também faz parte da avaliação motora a testagem do esfíncter anal externo. Esta informação é importantíssima pois ajuda a caracterizar a lesão em completa ou incompleta.

Só lembrando:

A escala utilizada para graduar a força muscular é aquela que vai de 0 a 5; e que todo mundo aprende na faculdade:

Grau 0 = Ausência de contração muscular (visual ou à palpação);
Grau 1 = Contração visível ou palpável, porém incapaz de movimentar o segmento ao longo da Amplitude de Movimento (ADM);
Grau 2 = Força suficiente para movimentar o segmento ao longo de toda a ADM, em um arco sem efeito da gravidade;
Grau 3 = Completa a ADM contra a gravidade
Grau 4 = Completa a ADM contra resistência moderada
Grau 5 = Completa a ADM contra resistência intensa

IMPORTANTE :

Não se deve usar +/- (mais / menos) na graduação da força muscular, e se por algum motivo o músculo-chave não puder ser testado (Devido a dor, imoblização, ferimento extenso, etc...) deve-se registrar como Não Testado (NT).

… Mas porque são testados apenas 10 músculos?

O componente de avaliação motora foi desenvolvido para garantir uma testagem simplificada, ágil e ao mesmo tempo capaz de oferecer um panorama do comprometimento motor após o TRM. Assim os tais 10 “músculos-chave” foram selecionados por serem inervados por 2 raízes nervosas. Como será comentado um pouco mais adiante, esta característica é importante para se definir o nível motor.

A ficha de avaliação motora da ASIA permite a geração de um escore. O somatório dos valores obtidos com a avaliação motora gera um escore de pontuação máxima igual a 100 (10 músculos do lado direito + 10 do lado esquerdo com pontuação máxima de 5 => 10 X 2 X 5 = 100pts). Este registro é importante pois permite avaliar o progresso do paciente ao longo do tempo e ajuda no planejamento da estratégia terapêutica.

O Nível Motor

O nível motor é definido como o segmento medular mais inferior que mantém força muscular igual a 3 ou superior, com todos os grupos musculares acima sendo grau 5. No caso de segmentos medulares em que a ASIA não possui músculos-alvo a serem testados, (ex: níveis C2-C4, T2-L1, ou S2-S4/5), convencionou-se assumir que o nível motor é o mesmo que o nível sensorial.

Importante notar que frequentemente o paciente apresenta assimetria no nível motor. Isto é: O paciente possui um nível motor no lado direito (ex: L-2) diferente do esquerdo (Ex: (L-4)

Testagem Motora

O texto a seguir é a tradução livre do roteiro de avaliação motora do membro superior conforme preconizado pela ASIA, e disponível no endereço “http://www.asia-spinalinjury.org/publications/Motor_Exam_Guide.pdf”. Note que a avaliação é realizada com o paciente em supino e inicia-se sempre pela testagem do Grau 3 de força muscular. Caso o paciente complete o teste, avalia-se os graus 4 e 5. Caso o paciente não tenha força grau 3, avalia-se os graus 2,1 e 0.

  Segmento C5 
Flexores de cotovelo (músculos bíceps braquial e braquial)     .

GRAU 3

Posição do paciente:

Braço repousando ao lado do corpo, cotovelo totalmente extendido com o antebraço em supinação completa.

Instruções ao paciente:
“Dobre seu cotovelo e tente levar a mão ao nariz”

Ação: O paciente consegue mover o antebraço por toda a ADM movimento de flexão do cotovelo

GRAUS 4 e 5

Posição do paciente:

A mesma acima, porém com o cotovelo fletido a 90 graus e antebraço supinado

Posição do examinador: Uma das mãos estabiliza o ombro, enquanto a outra aplica força em direção a extensão de cotovelo.

Instruções ao paciente:

“Mantenha seu braço nesta posição, não me deixe movê-lo.”

Ação:

O paciente resiste ao examinador e mantém o cotovelo fletido a 90°.

GRAU 2

Posição do paciente:Antebraço posicionado acima do abdomen logo abaixo do umbigo, de modo a permitir que o antebraço se mova confortavelmente sobre o abdomen. Cotovelo em 30° de flexão.

Posição do examinador:

Apenas apoiando o braço do paciente

Instruções ao paciente: “Dobre seu cotovelo e tente levar sua mão ao nariz.”

Ação: O paciente consegue mover o cotovelo ao longo de toda a ADM de flexão de cotovelo.

GRAUS 0 e 1

Posição do paciente: A mesma do teste para o Grau 2.

Posição do examinador: Com uma mão suporta o antebraço, e com a outra palpa o tendão do bíceps braquial sobre a fossa cubital. O ventre do bíceps também pode ser palpado em busca de contração.

Instruções ao paciente: “Dobre seu cotovelo e tente levar sua mão ao nariz.”

Ação:

Grau 1- O terapeuta percebe esboço de contração muscular, visivelmente ou por meio de palpação

Grau 0- Não há vestígio de contração muscular

C6- Extensores de punho
Extensor Radial Longo do Carpo, Extensor Radial Curto do Carpo

GRAU 3

Posição do paciente:Cotovelo extendido, o antebraço pronado e o punho fletido.

Posição do examinador:

Uma mão apoia o antebraço de modo a permitir que o punho esteja em flexão suficiente para o teste.

Instruções ao Paciente:"Dobre o seu punho pra cima, levantando os dedos em direção ao teto."Ação:O paciente estende o punho através da ADM completa de movimento.

GRAUS 4 e 5

Posição do paciente:
O mesmo que o grau 3, exceto que os testes começam com o punho em extensão completa.

Posição do Examinador:Segurando o antebraço distal para estabilizar o pulso. Aplicar pressão para baixo em todos os metacarpos em direção ao desvio ulnar. A força aplicada deve ser inclinada em direção ao lado ulnar ao invés de diretamente para baixo, uma vez que o extensor radial do carpo é quem está sendo testado .
Instruções ao Paciente: "Mantenha o punho nesta posição. Não me deixe empurrá-lo para baixo.
"Ação: O paciente resiste à pressão do examinador e tenta manter o punho na posição totalmente estendida.

GRAUS 0, 1 e 2
Posição do paciente:
A mesma do grau 3. O paciente também pode ser posicionado com o ombro em ligeira flexão, rotação interna e adução. Cotovelo flexionado a 90 ° e o antebraço em supinação completa com o punho em flexão.
Posição examinador:
Apoiar o antebraço e pedir ao paciente que estenda o punho. A palpação pode ser realizada sobre os tendões proximais ao punho. Observar o ventre muscular para o movimento.
Instruções para Paciente:
"Dobre o punho para trás.
"Ação: Grau 2: O paciente consegue a extenção do punho através de toda a ADM
Grau 1: O terapeuta consegue palpar ou visualizar contração muscular

Grau 0: Não é evidenciada contração muscular

Substituição Muscular mais comum de C-6Alguns pacientes podem tentar "roubar" no teste. Neste caso, a extensão do punho pode ser imitada pela supinação do antebraço e uso da gravidade. O examinador precisa certificar-se que o antebraço esteja estabilizado e na posição adequada

Extensores de cotovelo C7 Triceps Braquial
GRAU 3
Posição do paciente:

Ombro em 90 ° de flexão. O cotovelo é totalmente flexionado com a palma da mão próxima a orelha.Posição do Examinador:
Apenas apoiando o braço.
Instruções para Paciente:
"Estique seu braço."Ação:
O paciente consegue realizar a extensão completa do cotovelo.

GRAUS 4 e 5

Posição do paciente:
A mesma que o grau 3, exceto que o cotovelo está em 45 ° de flexão.Posição do Examinador: Apoiando o braço e aplicando resistência sobre o punho na direção de flexão do cotovelo.Instruções para Paciente:"Mantenha esta posição. Não me deixe dobrar seu cotovelo. "Ação:O paciente resiste à pressão do examinador e tenta para manter a posição do cotovelo em 45 ° de flexão.

GRAU 2

Posição do paciente:

O ombro está em rotação interna e aduzido, com o cotovelo fletido acima do abdômen. Posição examinador:

Apenas apoiando o braço do paciente.Instruções ao Paciente:
"Estique seu braço."Ação:
O paciente consegue mover o antebraço através da ADM completa de extensão do cotovelo.

GRAUS 0 e 1

Posição do paciente: A mesma do teste Grau 2, com o cotovelo em 30 ° de flexão.Posição examinador: Apoiando o braço do paciente. A palpação deve ser feita na no ventre muscular e na inserção do tríceps no olécrano.Instruções para Paciente: "Estique seu braço."Ação: O paciente tenta estender completamente o cotovelo.

Substituição Muscular mais Comum de C7
O paciente pode mimetizar a extensão de cotovelo utilizando 3 artifícios: [1] Por meio de rotação externa do ombro; [2] Por meio de uma rápida flexão do cotovelo seguida de relaxamento muscular; e [3] por meio da espasticidade do tríceps. Estas substituições podem ser minimizadas ao manter a posição correta para os testes, oferecer instruções corretas para o paciente e evitando a flexão do cotovelo. A palpação do tríceps deve ser feita para confirmar se o paciente está usando o músculo correto para o teste.

C8 - Flexores dos dedosFlexor Longo e Flexor Profundo dos Dedos

GRAU 3

Posição do paciente: Cotovelo totalmente estendido e com o antebraço totalmente supinado.As articulações metacarpofalangeana proximal (MCFP) e interfalangeana proximal (IP) são estabilizadas em extensão.Posição do Examinador: Segure a mão do paciente e estabilize o punho em posição neutra. Garantir que as articulações IF e MCFP estejam em extensão ao mesmo tempo que se isola o dedo médio para o teste.Instruções para Paciente: "Dobre a ponta do seu dedo médio."Ação: O paciente flexiona a articulação interfalangeana distal ao longo da ADM completa de movimento em flexão.

GRAUS 4 e 5

Posição do paciente: O mesmo que o grau 3, com exceção da articulação interfalangeana distal, a qual deve estar completamente flexionada.Posição do Examinador: Estabilizando o punho, e as articulações MCFP e IF proximal como no grau 3. Aplique pressão com a ponta do dedo ou do polegar contra a falange distal do dedo médio do paciente.Instruções para Paciente: "Segure a ponta do dedo dobrado nesta posição. Não deixe que se mova. "Ação: O paciente tenta manter a posição totalmente flexionada da articulação IF distal, e resiste à pressão aplicada pelo examinador no sentido da extensão do dedo.

GRAUS 0, 1 e 2

Posição do paciente:Articulações MCFP e IF proximal estabilizadas em extensão.Posição do Examinador: Estabilizar o punho em posição neutra e articulações MCFP e IF proximal em extensão, e palpar os tendões dos flexores dos dedos longos ou observar o ventre muscular para movimento.Instruções para Paciente: "Dobre a ponta do seu dedo médio."Ação: Paciente tenta flexionar a articulação interfalangeana distal através da ADM de movimento.

Substituição Muscular Comum de C8Ao testar graus 1 a 3, o punho deve ser cuidadosamente estabilizado. Movimentos involuntários da falange distal podem ocorrer na presença de extensão do punho ativa. Este movimento de tenodese poderia ser interpretado como contração voluntária dos flexores dos dedos longos.
Embora o teste de graus 4 e 5, as falanges proximais devem ser bem estabilizadas. Isso irá evitar que a contração dos músculos intrinsecos mão ou do flexor superficial dos dedos seja interpretado como movimento de falange distal.

T1 abdutor do dedo mínimoabdutor do dedo mínimo
GRAU 3

Posição do paciente:

Cotovelo a 90 ° de flexão, antebraço pronado.Posição do Examinador:
Apoiando a mão do paciente, tendo o cuidado de assegurar que as articulações MCF estão estabilizadas para evitar a hiperextensão.Instruções para Paciente:
"Mova o seu dedo mínimo para longe do seu dedo anelar ".Ação:
O paciente tenta mover o dedo mínimo através da ADM completa de movimento em abdução.

GRAUS 4 e 5

Posição do paciente:
A mesma do teste para Grau 3, com exceção que o teste já começa com o dedo mínimo em abdução.Posição do Examinador:Apoiando a mão do paciente, tendo o cuidado de assegurar que as articulações MCF estejam estabilizadas para evitar hiperextensão.
Instruções para Paciente:

"Mantenha o dedo mínimo afastado do anelar. Não me deixe empurrá-lo"
Ação:

O examinador empurra a falange distal, e o paciente tenta resistir à força do examinador mantendo o dedo minimo em abdução.GRAUS 0, 1 e 2

Posição do paciente:
Cotovelo em extensão, antebraço pronado e articulação MCF estabilizada.Posição do Examinador:
Estabilizar o pulso e mão, pressionando levemente para baixo a parte dorsal da mão. Certifique-se que as articulações MCF estão estabilizadas para evitar hiperextensão. Palpar o músculo abdutor do dedo minimo e observar o ventre muscular.
Instruções para Paciente:
"Mova o seu dedo pra longe do seu dedo anelar ".Ação:
O paciente tenta abduzir o dedo mínimo através da ADM completa de movimento.

Substituição Muscular Comum de T1A extensão do dedo pode imitar o movimento abdução do quinto dedo. A estabilização adequada irá minimizar esse erro.

Avaliação Motora Segundo a escala ASIA - Parte II : Membros Inferiores

Olá pessoas,

Como prometido, posto hoje a segunda parte do exme motor segundo a escala da ASIA.

                    Segmento L2                
Flexores de Quadril (músculo iliopsoas)

Grau 3
Posição do paciente: Quadril em rotação neutra e com 15 graus de flexão de quadril e joelho.
Posição do examinador: Apoiar as regiões distais da coxa e da perna. IMPORTANTE: Ao examinar pacientes com lesões agudas envolvendo a região tóraco-lombar não deixe acontecer flexão além de 90°devido ao estresse cifótico que ocorre sobre a coluna lombar.
Instruções para Paciente:"Levante o joelho em direção ao seu peito, tanto quanto possível, tentando não arrastar o pé na mesa.
Ação: O paciente tenta flexionar o quadril até 90 ° de flexão.

Graus 4 e 5

Posição do paciente: Quadril em 90 ° de flexão, com o joelho relaxado.
Posição examinador: Apóie uma mão sobre a espinha ilíaca ântero-superior do lado oposto e coloque a outra mão logo acima do joelho. Aplique pressão em direção a extensão do quadril.
Instruções para o paciente: "Segure o joelho nessa posição. Não me deixe empurrá-lo para baixo.
Ação: O paciente tenta resistir à pressão do examinador e manter o quadril flexionado a 90 °.

Grau 2
Posição do paciente: Paciente com o quadril em rotação externa e 45 °de flexão. O joelho é flexionado a 90°. (posição de gravidade eliminada)
Posição examinador: Apenas apoiando a perna.
Instruções para Paciente: "Tente trazer seu joelho para o lado", ou "Tente flexionar a coxa em direção ao lado do corpo.
Ação: Paciente tenta mover a perna ao longo da ADM completa de flexão de quadril.

Graus 0 e 1
Posição do paciente: Mesma utilizada no grau 3.
Posição examinador: Apoando a coxa para eliminar o atrito enquanto palpa os flexores do quadril distalmente à espinha ilíaca ântero-superior.
Instruções para Paciente: “Levante o seu joelho em direção ao seu peito, tanto quanto você puder.
Ação: O paciente tenta flexionar o quadril.


OBSERVAÇÃO:
Para Grau 1, o examinador palpa os flexores do quadril mais superficiais, ou seja: sartório e reto femoral em vez do iliopsoas. A inserção do iliopsoas é muito profunda para ser vista ou palpada.
Ao examinar um paciente com lesão traumática aguda abaixo de T8, deve-se evitar que o quadril seja fletido passiva ou ativamente além de 90 °. A Flexão além de 90 ° pode colocar estresse sobre a coluna lombar.

Substituição Muscular Mais Comum de L2
Qualquer músculo do tronco que pode elevar ou rodar a pelve levando o examinador a pensar que os músculos flexores do quadril estão ativos. Isto pode incluir o reto abdominal, os músculos adutores, oblíquos, ou o quadrado lombar. Com a palpação exata, instruções corretas ao paciente, e observação de qualquer movimento do tronco, esta substituição pode ser evitada.

                     Segmento L3                
Extensores do joelho / Quadríceps
Grau 3
Posição do paciente: Quadril em rotação neutra, com 15 ° de flexão de quadril e 30 °de flexão de joelho.
Posição do Examinador: Passe o braço sob o joelho a ser testado e apóie a mão sobre a coxa distal do paciente (como na figura). Isso faz com que o joelho a ser testado tenha uma flexão de aproximadamente 30 °.
Instruções para Paciente: "Estique seu joelho.
Ação: O paciente tenta movimentar o joelho ao longo de toda a ADM.

Graus 4 e 5
Posição do paciente: A mesma utilizada no grau 3, exceto que agora o joelho estará em 15 ° de flexão.
Posição do Examinador: A mesma utilizada no teste grau 3. Segure a perna a ser testada próximo ao tornozelo.
Instruções para Paciente: "Mantenha esta posição. Não me deixe dobrar o joelho.
Ação:O examinador exerce força para baixo em direção a flexão do joelho, enquanto o paciente tenta manter o joelho em 15 graus de flexão.

Grau 2
Posição do paciente: Quadril em rotação externa e 45 ° de flexão, e o joelho flexionado a 90 °.
Posição do examinador: Apoiando a coxa e a perna distal
Instruções para o Paciente: "Estique seu joelho.
Ação: Paciente completa a ADM.

Graus 0 e 1
Posição do paciente: Colocar o paciente com o quadril em rotação neutra, com o quadril e joelho em 15 ° de flexão.
Posição do examinador: Palpar o tendão patelar ou o ventre do músculo quadríceps
Instruções para o Paciente:"Estique seu joelho."
Nota:
Uma forma alternativa de instrução ao paciente é pedir que empurre a parte de trás do joelho para baixo em direção à maca.Ação:O paciente tenta estender o joelho.

                 Segmento L4                      

Dorsiflexores de tornozelo / Tibial Anterior.

Grau 3
Posição do paciente: Quadril e joelho levemente flexionados. A mão pode ser colocada sob o joelho da perna testada para adicionar uma ligeira flexão. O tornozelo deve estar em flexão plantar.
Posição do examinador: Ao lado do paciente apoiando a perna.
Instruções para o Paciente:"Puxe os dedos dos pés para cima em direção a sua cabeça, dobrando o tornozelo.
Ação:O paciente tenta realizar a dorsiflexão do tornozelo através da ADM.

Graus 4 e 5
Posição do paciente: A mesma que o grau 3, exceto que o tornozelo inicia o teste em dorsiflexão completa.
Posição do examinador: Na posição do teste grau 3, coloque a mão no dorso do pé e aplique pressão para baixo no sentido de forçar a plantiflexão.
Instruções para o Paciente: "Segure o tornozelo nesta posição. Não deixe que eu empurre para baixo.
Ação: O paciente tenta resistir e manter o tornozelo em dorsiflexão.

Grau 2
Posição do paciente: Quadril em rotação externa e 45 ° de abdução. Joelho flexionado, e o tornozelo em flexão plantar.
Posição do examinador: Apoiando a perna.
Instrução para o Paciente:"Levante os dedos para cima em direção à cabeça, puxando também o tornozelo.
Ação: O paciente completa a ADM de dorsiflexão do tornozelo.

Graus 0 e 1
Posição do paciente: Quadril em rotação neutra, com extensão de joelho e tornozelo em ligeira plantiflexão.
Posição examinador: Palpar o ventre ou tendão do músculo tibial anterior.
Instruções para Paciente:"Traga seus dedos do pé para cima em direção a sua cabeça, deixando dobrar o tornozelo.
Ação: O paciente tenta dorsifletir o tornozelo.

Substituição Muscular mais Comum de L4A dorsiflexão do tornozelo pode ser simulada pelos extensores dos pés, o extensor longo do hálux particularmente. A estabilização correta e a observação junto com a instrução apropriada e palpação podem evitar essa substituição.




          Segmento L5                         
Extensores do Hálux / Extensor longo do Hálux
Grau 3
Posição do paciente: Quadril em rotação neutra, com o joelho totalmente estendido.
Posição do examinador: Ao lado do paciente. Apoiando o pé.
Instruções para o Paciente: "Levante o seu dedão para cima em direção ao seu joelho.   
Ação: O paciente tenta mover o dedão do pé ao longo da ADM.

Graus 4 e 5
Posição do paciente: O mesmo que o grau 3, exceto que o hálux está totalmente estendido.
Posição do examinador: Ao lado do paciente. Coloque o polegar sobre a falange distal do Hálux e aplique pressão para baixo.Instruções para o Paciente:"Mantenha o seu dedo para cima. Não me deixe empurrá-lo para baixo. Ação: O paciente tenta resistir ao examinador e manter o Hálux em extensão completa.

Grau 2
Posição do paciente: Quadril em rotação externa, com 45 ° de abdução, e joelho flexionado. O dedo do pé e o tornozelo estão em posição neutra.Posição examinador: Apoiando a perna.
Instruções para o Paciente: "Levante o dedão para cima em direção ao joelho.
Ação: O paciente tenta estender o Hálux em toda a ADM.

Graus 0 e 1
Posição do paciente: A mesma utilizada no teste para o grau 3.
Posição do examinador: Palpando o tendão do extensor longo do Hálux.
Instruções para o Paciente: "Levante o dedão do pé em direção ao seu joelho.
Ação: O paciente tenta estender o hálux.

Substituição Muscular Mais Comum de L5
Extensão do hálux pode ser facilitada pela flexão plantar. Este é um tipo de tenodese e pode ser evitada pela estabilização adequada para eliminar o movimento do tornozelo. Outra possível substituição para o L5 pode acontecer se o paciente flexionar ativamente o hálux e depois relaxar. O relaxamento passivo em uma posição neutra pode ser confundido com a extensão ativa.

                   Segmento S1                plantiflexores do tornozelo | gastrocnêmio, sóleo

Grau 3
Nota:A testagem para os graus 3-5 dos músculos inervados por S1 é diferente do que está padronizado. Esta adaptação é necessária para se examinar o paciente em supino.

Posição do paciente: Quadril em rotação neutra e 45 ° de flexão, com o joelho totalmente flexionado e o tornozelo em dorsiflexão completa.
Posição do Examinador: Coloque uma mão atrás do joelho para ajudar na estabilização da perna. A outra mão é posicionada sob a planta do pé, empurrando o pé em dorsiflexão. O calcanhar permanece em repouso sobre a maca.
Instruções ao Paciente: "Empurre seu pé para baixo, apertando a minha mão e levante o seu calcanhar da maca.
Ação:O paciente empurra para baixo a parte dianteira do pé contra a mão do examinador e levanta o calcanhar da maca, através da ADM de flexão plantar.

Graus 4 e 5
Posição do paciente: Quadril em rotação neutra, joelho em extensão completa e tornozelo em flexão plantar completa.
Posição do Examinador: Segure a perna com uma mão e com a outra aplique força na direção da dorsiflexão.
Instruções para o paciente: "Segure seu pé apontado para baixo. Não me deixe empurrá-lo para cima.
Ação:O paciente tenta resistir ao examinador, mantendo o tornozelo em flexão plantar completa.

Graus 0, 1, e 2
Posição do Paciente Manter o quadril em rotação externa e em 45 ° de flexão. O joelho também deve estar fletido.

Posição do Examinador: Palpar o ventre muscular do gastrocnêmio ou o tendão de Aquiles, ou observar o ventre muscular em busca de sinais de movimento.

Instruções para Paciente: "Aponte os dedos do pé para baixo como uma bailarina.

Ação: O paciente tenta mover o pé em toda a ADM de flexão plantar.