Técnica de empilhamento de ar (air stacking)

ATENÇÃO! Este é um texto baseado em pesquisa bibliográfica e não se destina à informação de pais ou pessoas com Doenças Neuromusculares, trata-se de um relato técnico voltado para estudantes e profissionais da área da saúde.

DOENÇAS NEUROMUSCULARES (DNM) E INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA

Nas DNM, a perda progressiva da força dos músculos inspiratórios gera um distúrbio ventilatório do tipo restritivo. A insuficiência respiratória nestes pacientes é decorrente de um processo onde a fraqueza da musculatura respiratória leva a alteração na mecânica respiratória seguida de episódios de hipoventilação alveolar. Em decorrência deste processo, instala-se um quadro caracterizado por hipercapnia crônica e hipoxemia secundária à elevação da pressão parcial de dióxido de carbono no sangue arterial (PaCO2).

FUNDAMENTOS TEÓRICOS PARA O EMPILHAMENTO DE AR

Profissionais de saúde que lidam com pacientes com DNM devem ter uma visão abrangente sobre os eventos que contribuem para a instalação da insuficiência respiratória.

Ao longo do curso da doença, ocorre uma deteriorização progressiva da força muscular inspiratória a qual reduz gradativamente a capacidade dos pacientes de realizar inspirações profundas. Mesmo com o com o uso da inspirometria de incentivo, chega um momento no qual os pacientes não conseguem mais expandir os pulmões até a Capacidade Vital.

Aí você deve estar se perguntando: o que tem de tão especial na Capacidade Vital para ela merecer ser citada agora? Ora, a Capacidade Vital é o volume de ar que os nossos pulmões podem expelir, logo após uma inspiração profunda máxima. Tecnicamente falando compreende a soma de volume corrente, volume de reserva inspiratório e o expiratório (você pode relembrar os volumes e capacidades pulmonares clicando AQUI ou dando uma espiada na figura abaixo). A capacidade de expandir os pulmões até a Capacidade Vital é importantíssima para a manutenção de algumas das propriedades mecânicas da caixa torácica e dos pulmões. Assim como as demais articulações do corpo, as articulações costais também precisam exercer sua Amplitude de Movimento sob pena de desenvolverem restrições articulares. Igualmente, o parênquima pulmonar também se beneficia de movimentos amplos e frequentes para manter sua elasticidade.

TÉCNICA DE EMPILHAMENTO DE AR (AIR-STACKING)Em paciente com Doenças Neuromusculares, as inspirações profundas necessárias para manter as propriedades mecânicas do pulmão e gradil costal só podem ser alcançadas por insuflações profundas via auxílio externo (empilhamento de ar, ventilação não invasiva noturna) ou via respiração glossofaríngea.

Com estas insuflações máximas espera-se alcançar os seguintes objetivos: Maximizar a Capacidade Residual Funcional, manter ou aumentar a complascência pulmonar e prevenir ou reverter atelectasias.

A técnica de empilhamento de ar consiste na realização de acúmulos de insuflações (de 2 a 4 insuflações), através de uma máscara oronasal ou bucal conectado a um ressuscitador manual (AMBU) mantendo o volume por 6 segundos com a glote fechada e expirando posteriormente. Uma manobra consiste de três insuflações, sendo que o paciente deve realizar dez manobras, 3 vezes ao dia.

Com esta manobra, atinge-se a capacidade de insuflação máxima, (o maior volume de ar sustentado pelo paciente com a glote fechada). Este empilhamento pode ser realizado com auxílio de AMBU, de ventiladores, ou através da respiração glossofaríngea, e deve-se iniciar a técnica de empilhamanto de ar quando a Capacidade Vital se encontrar abaixo de 70% do previsto. Apesar da doença neuromuscular ter caráter progressivo, com o treino diário é possível melhorar a capacidade de insuflação máxima, resultando em uma maior efetividade da tosse após a manobra.

… E POR FALAR EM TOSSE ASSISTIDA

A tosse é um reflexo de proteção essencial que remove corpos estranhos e o excesso de secreções das vias aéreas, prevenindo doenças pulmonares como pneumonia, atelectasia e falência respiratória. A tosse normal é um processo de três etapas: (1) fase inspiratória; (2) fase de compressão; e (3) fase expulsiva. Em pacientes com doença neuromuscular, não só os músculos inspiratórios estão muito fracos para realizar uma inspiração profunda, mas também os músculos expiratórios podem não gerar força suficiente contra uma glote fechada para criar um fluxo de ar que seja funcional. Portanto, para assistir a tosse, são necessários métodos que auxiliem os músculos expiratórios a gerar altas pressões intratorácicas, tais como a compressão toracoabdominal.

Movimento abdominal paradoxal para fora pode ocorrer durante a tosse em indivíduos com fraqueza neuromuscular , e este movimento paradoxal contribui para a ineficiência da tosse. A redução deste movimento paradoxal tanto pela compressão manual do tórax inferior e abdomen quanto pelo apoio abdominal podem aumentar a eficiência da tosse. A manobra de tosse assistida manualmente é uma importante ferramenta para os fisioterapeutas que trabalham com pacientes com doenças neuromusculares. A manobra consiste na aplicação de pressão com ambas as mãos sobre o abdomen superior seguindo de um esforço inspiratório e fechamento da glote. Foi demonstrado em estudos não controlados que esta manobra foi capaz de melhorar o pico de fluxo de tosse expiratório entre 14% e 100%. Uma desvantagem da manobra de tosse assistida é que ela precisa da presença de um cuidador.

O volume pré-tosse tem grande influência na efetividade da tosse em pacientes com doença neuromuscular. Como dito anteriormente, a perda da capacidade de realizar inspirações profundas diminui as propriedades elásticas dos pulmões, aumentando o trabalho respiratório e predispondo à atelectasia. Em fases adiantadas, a Capacidade Vital do portador de doença neuromuscular é próxima do volume de fechamento das unidades alveolares.

Dá uma olhada no video abaixo que demonstra a técnica. É muito interessante ver a diferença no volume da tosse antes e depois.

A manobra de empilhamento de ar também aumentam a efetividade da tosse pois o volume de ar acumulado nos pulmões na fase inspiratória da tosse optimiza a relação comprimento tensão dos músculos expiratórios e aumenta a pressão de recuo elástico do pulmão.

Em um trabalho não controlado,pacientes com fraqueza muscular que aumentaram o volume inalado antes de tossir por meio de empilhamento de ar utilizando pressão positiva ou por respiração glossofaríngea foram capazes de aumentar o fluxo expiratório da tosse em 80%.

Em um estudo de coorte retrospectiva, pacientes com doença neuromuscular que tiveram mais de um episódio de falência respiratória, ou aqueles cujo peak flow foi menor que 270L/min, e que utilizaram um protocolo de ventilação intermitente por pressão positiva e tosse assistida mecânica e manualmente, tiveram menos internações hospitalares devido a complicações respiratórias após o protocolo do que antes da intervenção ser instituída. Achados similares foram observados em coortes de criaqnçlqas com doenças neuromusculares.

É importante ressaltar que as técnicas manuais de assistência à tosse estão sujeitas a diversos problemas, tais como incoordenação entre o paciente e o operador, vazamento de ar pela máscara, além de força e método de compressão torácica inadequados. Daí a importância dos pacientes e dos cuidadores receberem treinamento detalhado e simples, de forma que sejam aptos a realizar essas manobras independentemente de profissionais de saúde.

REFERÊNCIAS:

ATUALIZAÇÃO SOBRE A ABORDAGEM DA FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA NASDOENÇAS NEUROMUSCULARES

Nonpharmacologic Airway Clearance Therapies

Empilhamento de ar e compressão torácica aumentam o pico de fluxo da tosse em pacientes com distrofia muscular de Duchenne

PROPOSTA DO CONTEÚDO A SER ABORDADO EM UM MANUAL SOBRE OS CUIDADOS RESPIRATÓRIOS PARA PACIENTES COM ESCLEROSE LATERAL AMIOTRÓFICA E SEUS CUIDADORES

Pulmonary rehabilitation in neuromuscular disorders and spinal cord injury