Órtose para o pé: quanta customização é necessária?
Hylton B Menz. Journal of Foot and Ankle Research 2009, 2:23
Apesar dos avanços tecnológicos que alteraram significativamente as abordagens à avaliação da função do pé e manufatura das órteses para o pé [1,2], em verdade os próprios dispositivos mudaram surpreendentemente pouco no tempo. Não obstante, seria necessário um indivíduo muito corajoso para reivindicar que as órteses para o pé não são nada além do que palmilhas com marcas novas, particularmente quando uma indústria inteira é sustentada pela premissa que as órteses modernas do pé são de algum modo diferentes.
Parte da explicação para a paixão associada com as órteses do pé é que parecem ser eficazes para uma ampla gama de condições [3], e há poucas experiências mais gratificantes ao profissional de saúde do pé do que aliviar a dor crônica de um paciente com órteses quando todos tratamentos restantes falharam. Neste contexto, os clínicos podem talvez ser perdoados acreditando que sua abordagem individual à prescrição e à manufatura das órteses foi responsável pelo resultado positivo, quando de fato é possível que outras abordagens poderiam ter funcionado igualmente bem.
Em geral, pode-se argumentar que há duas abordagens distintas à provisão das órteses para o pé: personalizadas ou pré-fabricadas – ainda que abordagens não são de nenhuma maneira mutuamente exclusivas, já que os clínicos podem permutavelmente adotar um ou outra abordagem dependendo das necessidades e das preferências individuais dos pacientes.
Não obstante, a abordagem da órtese customizada do pé é baseado em duas premissas principais: (I) que a avaliação clínica pode identificar os déficits estruturais ou funcionais que podem contribuir ao desenvolvimento da condição que se apresenta, e (II) que a execução de várias caraterísticas de projeto na manufatura de uma órtese para o pé (isto é a “prescrição”) pode seletivamente modificar os aspectos da função do pé, aliviando desse modo os sintomas. Os proponentes de órteses pré-fabricadas discutiriam que, à exceção dos pacientes com anomalias morfológicas ou funcionais importantes, uma órtese genérica pré-fabricada alterará suficientemente a função do pé para conseguir resultados clínicos equivalentes na maioria das situações.
Há pouca dúvida que a fim de ser confortável ou eficaz, as órteses necessitam pelo menos ser de um tamanho e um contorno apropriado para aproximar a morfologia da superfície da planta do pé. Onde há divergência das duas escolas de pensamento, entretanto, é com relação às modificações do molde – uma variedade de sulcos, cunhas, entalhes que alguns consideram ser um componente essencial da prescrição o que tem gerado grande debate [5,6].
De uma perspectiva por evidências em pesquisas, está ainda um pouco cedo para se concluir definitivamente qual abordagem das órteses para o pé fornece resultados clínicos melhores, porém é justo dizer que a abordagem de órteses personalizadas tem perdido sua força nos últimos anos. A base teórica e os procedimentos clínicos de avaliação de uso geral para prescrever órteses personalizadas foram seriamente questionados [7-9], e diversos estudos randomizados controlados têm mostrado que órteses pré-fabricadas tem a mesma eficácia que as órteses personalizadas no cuidado da fascite plantar [10-12], e mais recentemente, a dor reumatóide do pé [13,14]. Embora os proponentes de órteses personalizadas discutam invariavelmente que as órteses usadas nestes estudos não tiveram boa prescrição, tal argumento é difícil de sustentar na ausência de diretrizes claramente definidas e baseadas em evidências para a prescrição.
O periódico Journal of Foot and Ankle Research Junho 2009 conteve um artigo interessante de Redmond e colegas [16] que relataram os resultados de um estudo biomecânico que comparou as pressões na sola do pé em 15 participantes com “pé chato” usando órteses customizadas semi-rigidas e órteses pré-fabricadas semi-rigidas. Embora ambas as órteses levou à mudanças significativas em parâmetros da pressão comparados à condição sem órtese (apenas o sapato) não houve nenhuma diferença significativa entre os dois recursos. Ao reconhecer que as recomendações de procedimentos devem ser baseadas em dados econômicos da saúde (custos), os autores levantaram a questão que os dispositivos feitos sob encomenda eram quase 3 vezes mais caros do que os dispositivos pré-fabricados, contudo os resultados (biomecânicos) são muito similares.
A pergunta que se levanta do estudo de Redmond e outros [16] é: há algum benefício substancial a ser ganhado pelo tempo adicional e os recursos exigidos para executar uma gama de medidas clínicas, tomar um molde de emplastro, escrever uma prescrição individual e fabricar individualmente a órtese, já que selecionar uma órtese pré-fabricada apropriada e simplesmente a colocar no sapato pode conseguir resultados muito similares com um custo muito menor? Nem o estudo de Redmond nem aqueles que o precederam pode responder inteiramente a pergunta, mas sugere que ela deva ser perguntada. As provas residem agora nos ombros dos proponentes das órteses personalizadas, que precisam justificar porque estes procedimentos e custos adicionais são necessários.
Referências
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4. Turk DC: The potential of treatment matching for subgroups of patients with chronic pain: Lumping versus splitting. Clin J Pain 2005, 21:44-55.
5. McCarthy CJ, Cairns MC: Why is the recent research regarding non-specific pain so non-specific? Man Ther 2005, 10:239-241.
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7. McPoil TG, Hunt GC: Evaluation and management of foot and ankle disorders: present problems and future directions. J Orthop Sports Phys Ther 1995, 21:381-388.
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9. Nester CJ: Lessons from dynamic cadaver and invasive bone pin studies: do we know how the foot really moves during gait? J Foot Ankle Res 2009, 2:18.
10. Pfeffer G, Bacchetti P, Deland J, Lewis A, Anderson R, Davis W, Alvarez R, Brodsky J, Cooper P, Frey C, Herrick R, Myerson M, Sammarco J, Janecki C, Ross S, Bowman M, Smith R: Comparison of custom and prefabricated orthoses in the initial treatment of proximal plantar fasciitis. Foot Ankle Int 1999, 20:214-221.
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13. Novak P, Burger H, Tomsic M, Marincek C, Vidmar G: Influence of foot orthoses on plantar pressures, foot pain and walking ability of rheumatoid arthritis patients-a randomised controlled study. Disabil Rehabil 2009, 31:638-645.
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